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A raíz de la lectura de este artículo de O´Sullivan [1], en el que critica duramente algunos aspectos que él mismo defendió, y el cual recomendamos encarecidamente; se nos ocurrió escribir esta entrada a cuatro manos con las reflexiones tanto “fisiosóficas” como clínicas que nos surgieron.

A ambos nos apasiona el mundo del control motor y del ejercicio terapéutico, y que alguien como O´Sullivan hable críticamente acerca del tema obligatoriamente nos tenía que hacer pensar.
Desde hace algo más de una década, hemos estado buscando y compilando pruebas objetivas, para poder explicarnos la naturaleza (o por qué existe) del Dolor Lumbar crónico inespecífico (NSCLBP), ya que las presentaciones clínicas son muy variadas e inespecíficas pero todas tienen algo en común: que no existe una causa estructural macroscópica clara, como discopatias, mielopatías o  síndrome del canal estrecho; en estos casos la presentación clínica suele ser algo más delimitada y clara.

Pero los fisioterapeutas estábamos de enhorabuena, diferentes autores como Panjabi, Jull, O’Sullivan, Delitto, Fritz, Sarhmann, Moseley, entre otros, parecía que iban encontrando pruebas objetivas como las siguientes, para intentar explicar esta naturaleza que no quedaba del todo clara, aunque sigue sin existir un gold standard:

  • Inflitración grasa en los multífidos lumbares
  • Osteofitos de MacNab
  • Traslación del segmento lumbar constatable (+4mm) mediante radiografías dinámiscas lumbares
  • Retardo o ausencia de la contracción del transverso abdominal durante la elevación del brazo

 

Pensábamos que trabajando específica y globalmente el problema de la inestabilidad y control motor, íbamos a tener éxito, casi toda la investigación iba enfocada en este aspecto.

 

A raíz de todos estos estudios surgió una “corriente” que basaba el tratamiento de cualquier problema de dolor lumbar, especialmente crónico, en ejercicios de control motor. Por supuesto, asociada a esta corriente apareció la correspondiente “industria formativa” que cualquier método en auge presenta.

 

Y hete aquí que, una década más tarde, los estudios científicos sinceros (con sinceros queremos decir los que dejan de lado sus intereses económicos y/o personales y se centran en los datos que consiguen mediante la investigación y experimentación) nos han mostrado que estos tratamientos no muestran más efectividad que otros con un acercamiento totalmente diferente, como por ejemplo la electroterapia, donde no se tiene en cuenta lo antes mencionado, solamente la localización del dolor. Sin embargo tenemos otros estudios que muestran resultados contradictorios, donde el trabajo de ejercicios de control motor es superior[2].

 

El error de querer poner a prueba un tratamiento sobre el otro, en muchas ocasiones, es que no somos un cuerpo sin más, el ser humano se mueve por creencias, miedos, situaciones estresantes y conductas tanto a nivel de movimiento corporal como de entender la vida misma y vivirla.

 

Los nuevos estudios que surgen nos indican que el paciente aquejado de NSCLBP es un paciente sumamente complejo, donde el control de los factores psicológicos, estrategias de movimiento, miedo, desconocimiento de su propio dolor, pueden provocar en el paciente/persona estrés, discapacidad y más dolor, entrando en una espiral donde ningún profesional sanitario llega a entender el problema que realmente existe. Y si el tratamiento fracasa,  crea un efecto nocebo que nutre todas las características mencionadas.

 

Es por ello que existen tantas contrariedades, y que grandes revistas como Spine, British Medical Journal, Manual Therapy, etc. hayan publicado estudios que muestran que los ejercicios de control motor no sean superiores a otras intervenciones, y otros que sugieren exactamente lo contrario. Al final el máximo común denominador es que siempre serán personas con todas las características personales e individuales que conllevan, y ese debe ser el nexo para todas las futuras investigaciones.

 

Creemos que lo biomecánico o puramente estructural no es que no sirva de nada o pierda peso. Sin embargo, sabemos del gran protagonismo que tiene el controlar los otros factores (factores psicológicos, estrategias de movimiento, miedo, desconocimiento de su propio dolor). Esta va a ser una de las claves de los futuros éxitos de la fisioterapia, poder tratar a PERSONAS enteramente desde una perspectiva BIOPSICOSOCIAL, sin menospreciar ninguno de los componentes de esta perspectiva.

 

Un punto de partida interesante lo dan Childs et al. (2004)[3], en un intento de subclasificación cervical. En la misma los autores proponen establecer una subclasificación en función de los síntomas, definiendo el grupo en función del objetivo principal del tratamiento en cada momento, debiéndose por tanto realizar la subclasificación en cada sesión, siempre teniendo presente la posible multicausalidad del proceso. Aunque, bajo nuestro punto de vista, la propuesta es mejorable (por ejemplo, no tiene en cuenta una posible sensibilización central y la educación como objetivo primario, y los subgrupos se pueden optimizar), es un interesante punto de partida que bien podría extrapolarse al NSCLBP.

 

Esto nos lleva a, como dice O´Sullivan en su artículo, la necesidad de desarrollar una subclasificación lo más extensa posible desde una perspectiva multidimensional. Esto permitiría la categorización de los problemas de dolor lumbar crónico en función del factor dominante que lleva a la lesión, ya sea comportamental, psicosocial, neurofisiológico… Así, podríamos tratar a cada paciente en función de la alteración dominante presente en cada momento, pero sin olvidar el resto. El propio O´Sullivan ha realizado alguna propuesta de clasificación de LBP[4][5], pero seguimos necesitando afinar más.

 Propuesta de clasificación de O’Sullivan

Imagen2

Por último, y teniendo en cuenta que algunos de nuestros pacientes precisarán como parte del tratamiento una gran dosis de educación (ya sea educación para el dolor, cambios en el estilo de vida, o para que aprenda ejercicios) creemos que necesitamos mejorar mucho, como profesión, nuestras habilidades comunicativas. Esto debería empezar desde la base, en la misma universidad, pues todos sabemos que dicha comunicación ya es parte del tratamiento.

Samuel Gil Gracia (co-autor de la entrada)

Fisioterapeuta y osteópata. Ejercicio libre de la profesión en la localidad de Beziers (Francia). Miembro de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Socio número 17 de FSR. Máster en Osteopatía por la E.U. Gimbernat. Editor del blog “Soy Paciente de Samu

 

[1] O’Sullivan, Peter. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine. 2012. 46 (4): pp. 224-227.

[2] Gustaf, M. Rasmussen-Barr, E. Johannes, W. Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain. A Meta-Analysis. SPINE. 2013. Volume 38, Number 6, pp E350–E358.

[3] Childs, Maj John D. et al. Proposal of a Classification System for Patiens with Neck Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2014. Volume 34, Number 11: pp 686-700.

[4] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: A mechanism based aproach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy 12 (2007) 86-97

[5] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 2: A mechanism based aproach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12 (2007) e1-e12

13 Comentarios

    • Javier Trujillo

      Hola Javi y Samu:

      Me gusta como tocais puntos claves de manera concisa y sencilla.
      Comparto con Abraham el tema de las competencias, me explico, creo que pensamos que el miedo, las falsas creencias y otros factores que asociamos a la psique se abordan exclusivamente con pedagogía y educación. Si bien es una parte fundamental, creo que subestimamos las influencias positivas que tienen las estrategias de movimiento sobre estos factores. Observo cierta tendencia a asociar el movimiento con lo biomecánico y para nada es así. Simplemente creo que como fisios deberíamos potenciar la estrategia de movimiento como tratamiento de estas alteraciones que no son biomecánicas. Simplificando mucho: Con la educación y la pedagogía argumentamos e intentamos convencer, con el movimiento demostramos nuestros argumentos.

      Saludos y felicidades por la entrada

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      • Javier Aguilera

        Hola Javi. Un placer leerte por aquí.

        Estoy muy de acuerdo con lo que expones. Para mí cualquier (bueno, casi cualquier, por si ahora de repente se me olvida algo que no lo requiera ;-)) tratamiento va a necesitar en algún momento de su proceso trabajo con movimiento.
        En la entrada anterior a esta, de hecho, hablo de la relación que se establece entre la neuromatriz del dolor y la del movimiento.

        Saludos!

        reply
      • soypacientedesamu

        Como fisios debemos enfocar nuestro abordaje mediante el movimiento, yo hago desde el primer día una educación sobre el dolor con la conversación normal entre paciente y fisio, si creo que debe conocer más a fondo para que pueda entender su problema, le paso mi presentación y lo hablamos, pero todo ello siempre con el fin de devolver el movimiento a su vida y para ello tratamos como bien dices las estrategias de movimiento maladaptativas, con exposición gradual (o por lo menos yo lo hago así)
        Tendremos la suerte los que vayamos a la masterclass de Jeroeng de Jong en Sevilla el día antes del congreso de la SEFID, para adentrarnos más en este tema.

        Gracias por tu opinión Javi, porq yo te admiro mucho 🙂

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    • Abraham Jorge Chinea

      Acabo de leer el texto, me parece que está muy bien y me gusta que quede claro que se habla del “dolor lumbar crónico no específico”. Hay que hacer hincapié en la importancia de subclasificar a los pacientes porque es verdad que en el caso del NSCLBP hay resultados contradictorios en cuanto a la efectividad del entrenamiento del control motor. Al fin y al cabo, NSCLBP es al dolor lumbar lo que el “hombro congelado” al dolor de hombro, un saco donde echar dentro a los pacientes.

      La experiencia confirma que los pacientes con “dolor lumbar” a veces mejoran y otras veces no cuando les aplicamos el “protocolo” de control motor. Pienso (y Hodges, y McGill, y Delitto, y etc.) que no es lo mismo un dolor lumbar asociado a hipomovilidad que otro asociado a hipermovilidad, y el tratamiento no es igual aunque esté dentro de la etiqueta “control motor”. Lo cierto es que al igual que hay que (sub)clasificar el dolor lumbar también debemos (sub)clasificar el ejercicio terapéutico y (sub)clasificar el control motor.

      A grandes rasgos: tratar con la técnica adecuada, dependiendo de los hallazgos que hagamos con nuestra anamnesis y, por lo tanto, en qué grupo incluyamos al paciente. Sabemos que los resultados de las pruebas de imagen no siempre se correlacionan con los resultados de las pruebas clínicas o de la observación directa de nuestros pacientes. No me gusta hablar del “modelo biopsicosocial” porque a veces algunos fisios tienden a echarle la culpa a los traumas psicológicos de los pacientes cuando el tratamiento que aplican no funciona. Desde siempre creo que hemos (al menos algunos de nosotros) tenido en cuenta la valoración personal que hace cada paciente de su patología, que el dolor es un concepto completamente subjetivo e individual, pero no debemos olvidar que nuestro deber es hacer una buena anamnesis, tratar en consecuencia y saber comunicar, que no tratar la psique (recordemos nuestras competencias).

      Y esto conecta directamente con el NSCLBP. Antes de colgar esa etiqueta quizás habría que hacer una valoración más exhaustiva, alejarnos un poco para tener una mejor perspectiva, y tener en cuenta la movilidad coxofemoral, escapulotorácica o glenohumeral, que muy a menudo tienen relación directa con el dolor lumbar “inespecífico”. De ahí que no sólo usemos test ortopédicos sino también tests de provocación, pruebas funcionales o simplemente observar qué ocurre cuando el paciente realiza el gesto doloroso.

      ¡Un saludo!

      reply
      • Javier Aguilera

        Guau Abraham! Casi estoy por quitar nuestra entrada y poner tu comentario en su lugar xD.
        Totalmente de acuerdo en que hay que subclasificar incluso dentro de los propios problemas de control motor. La musculatura estabilizadora de cualquier articulación debe cumplir un equilibrio entre estabilización y movimiento. Debemos determinar en qué sentido se ha roto ese equilibrio.

        Por otro lado, creo que hablo por Samu y por mi (me atrevo a ello, que Samu me corrija) al decir que, cuando hablamos del modelo biospicosocial nos referimos a que tenemos que tener en cuenta todos los “iinputs” que llegan al SNC y que pueden activar la neuromatriz del dolor. Si, precisamente a través de los hallazgos obtenidos, creemos que lo más importante es una alteración que está fuera de nuestras competencias (como por ejemplo emocional), nuestro deber obviamente es derivar, pues no estamos ni preparados, ni habilitados ni capacitados para hacer tratamiento.
        De hecho, en alguna ocasión he echado de menos tener a mi lado un psicólogo con el que trabajar, porque gran parte del problema se me escapaba (espero que se me entienda bien, en caso contrario intento explicarme mejor)

        Un saludo y gracias por pasarte!

        reply
      • soypacientedesamu

        Yo creo que la palabra biopsicosocial es genial, el problema es de aquellos compañeros pseudofisios que se adueñan de estos vocablos para pseudoexplicar sus actuaciones.
        No tratamos la psique, es cuestión de escuchar y que el paciente sea partícipe, lo que he comentado antes sobre la empatía, que los problemas personales tienen una repercusión, que eso no quiere decir que yo me ponga a hacerle de psicólogo, es más, si es necesario se deriva.

        reply
    • Jesús Rubio

      Por otro lado, respecto al tema de la educación en dolor, recomiendo encarecidamente la lectura de la última entrada de @ezeyan “lacanización en fisioterapia”

      reply
    • Jesús Rubio

      Muy buena aportación chicos, excelente entrada. Es muy importante este nuevo enfoque dentro de la profesión pero…sabemos hasta dónde podemos hablar del cerebro a nuestros pacientes? Podemos atribuir con certeza la sensibilización central a un determinado cuadro clínico? Tenemos acaso pruebas de imagen que puedan justificar un incremento de la actividad cortical?

      Un saludo

      reply
      • Javier Aguilera

        Hola Jesús, muchas gracias por pasarte.
        En primer lugar, considero (ahora ya sólo hablo yo, Samu podrá contestar por su cuenta -guiño guiño-) que cuando hablamos de educación para el dolor no hablamos del cerebro, sino del SNC.
        En mi entrada “Algoritmo para detectar la Sensibilización Central” (http://fisioterapiasantacruz.blogspot.com.es/2014/04/algoritmo-para-sensibilizacion-central.html) puedes ver una aproximación acerca de lo que cuestionas acerca de cuándo podemos empezar a pensar en una sensibilización central.
        Así mismo, Arturo Such, en la entrada en su blog “Poniendo cabeza al dolor crónico” te puede iniciar a lo que preguntas sobre las pruebas de imagen (resonancias magnéticas funcionales) que nos indican una actividad cortical alterada en casos de dolor crónico.

        Un saludo.

        reply
      • soypacientedesamu

        Existe muchísima literatura sobre la sensibilización central, no es un modelo teórico, son datos objetivos, reorganización cortical, sustancias reconocidas las que provocan y cronifican este síndrome.
        En el próximo Congreso de la SEFID en Sevilla, Vania Apkarian y Katja Wiech nos van a hablar sobre todo esto durante toda una mañana!!

        reply
    • Oti Calvente

      Muchas gracias Javi y Samu por compartir estas reflexiones tan fisiosóficas. Cada día soy más consciente del poder de la palabra. El dedicar 10, 20… o los minutos que sean necesarios a explicar como funciona nuestro cuerpo o más difícil aun, nuestro cerebro. Porque por desgracia, son muchos los pacientes que han pasado por muchos profesionales, pero ninguno tuvo tiempo de conversar y no interrogar a esa persona que le pedía ayuda.
      Gracias por el buen trabajo que habéis hecho

      reply
      • Javier Aguilera

        Gracias por pasarte y comentar Oti.
        Como decimos, debemos tener muy en cuenta que la comunicación con el paciente es importante, pues podemos crear efecto nocebo con nuestras palabras o actitudes ante el paciente.
        Al hilo de lo que dices de pacientes que han pasado por muchos profesionales, recuerdo que, en un curso en la UNIA, creo recordar que era Isabet Salvat (o quizás Rafa Torres) quien nos comentaba un estudio acerca de pacientes con dolor crónico en los que se encuestaba a los pacientes acerca de las prioridades que tenían con respecto a su enfermedad, y lo que la gran mayoría “exigía en primer lugar” no era ni reducir el dolor ni la curación, sino una explicación coherente a lo que les pasaba.

        Un saludo.

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      • soypacientedesamu

        Lo más importante es la empatía, que el paciente sienta que llegas a entender el alcance de su dolor e incapacidad transitoria que le produce esta lesión. De este modo cuando hablamos de los objetivos con el paciente, para el paciente pueden no ser grandilocuentes, pero es realmente lo que quiere. pe: paciente de 70 años que quiere poder jugar una partida de petanca entera con sus amigos, para el resto de los mortales puede parecer una nimiedad, pero para él significa poder socializarse con todos sus amigos y es donde se crea el vinculo entre ellos, si somos conscientes de ello y el paciente lo siente así, tenemos un gran paso dado.

        Gracias por comentar Oti!

        reply

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