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El pasado Octubre estuvimos en el 2º Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento en Málaga, que tuvo lugar los días 8 y 9 de Octubre (#MFLColfisio). Junto con nuestros compañeros Antonio Rodriguez y Romualdo Castillo presentamos en comunicación oral el ALGORITMO FÍSICO DE ACTUACIÓN EN DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO EN SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE EJERCICIO TERAPÉUTICO. Os dejamos aquí el texto del artículo completo que se publicará en el libro de ponencias del congreso, que en breve tendréis disponible, para todos aquellos que habéis mostrado interés en tener acceso a él.

Algoritmo Físico de Actuación en Dolor Lumbar Inespecífico en Subgrupos Específicos de Ejercicio Terapéutico

Introducción

El dolor lumbar inespecífico (DLI) es un problema cuya prevalencia a lo largo de la vida alcanza el 84% y en un año entre el 22-64%(1). Los sujetos con DLI a menudo tienen crisis episódicas presentes y múltiples recurrencias, siendo éstos pacientes quienes suponen el mayor gasto público asociado a enfermedad(2).
Las guías de práctica clínica para DLI publicadas en la última década incluyen dentro sus recomendaciones el tratamiento a través del ejercicio terapéutico(3,4). Sin embargo, no hay evidencia en la literatura científica de que haya un tipo de ejercicio superior a otro. Esto puede explicarse, en parte, por la naturaleza heterogénea del DLI, siendo necesario la estratificación en subgrupos con características comunes para encontrar tratamientos superiores a otros2,(5-7). Sin embargo, en una revisión sistemática realizada anteriormente, sólo 5 de los 68 estudios analizados realizaban algún tipo de subclasificación más allá de los criterios de inclusión y exclusión, los cuales se limitaban normalmente a excluir causas específicas de LBP8; a pesar de que existen sistemas de subclasificación de DLI que han demostrado ser válidos y fiables en la literatura científica, como el Movement System Impairment (MSI), la Treatment Based Classification (TBC) o la clasificación propuesta por Peter O´Sullivan (OS)(9).

Además, en nuestro conocimiento, de la mayoría de los estudios que realizan la subclasificación pocos se aproximan a una situación clínica real, esto es, individualizando el tratamiento y consensuando el mismo con el paciente, lo que llevaría a una mayor adherencia al tratamiento y a un mejor resultado de éste(10); y aquellos lo hacen no especifican qué sistema o algoritmo de tratamiento siguen en dicha individualización.

De hecho, si concretamos en los subgrupos de tratamiento orientado a ejercicio terapéutico, aunque hay alguna progresión de tratamiento publicada(46), en nuestro conocimiento no existe ningún estudio que demuestre su eficacia.

El propósito del presente estudio fue analizar la literatura actual con el fin de proponer un nuevo criterio/algoritmo de subclasificación para realizar tratamientos de DLI mediante el razonamiento para la prescripción de ejercicio terapéutico.

Material y Métodos

Figura 1. Diagrama de flujos de búsqueda bibliográfica

Figura 1. Diagrama de flujos de búsqueda bibliográfica

Para la realización de la revisión se realiza una búsqueda en bases de datos bibliográficas PubMed, Cochrane, PeDRo con los términos “exercise”, “low back pain”, y “physiotherapy” o “physical therapy”, publicados desde enero de 2011 hasta mayo de 2016, en español o inglés, por parte de tres investigadores. Cada uno de los investigadores descartó aquellos estudios que no comparaban dos terapias y al menos una de ellas fuera basada en ejercicio, y aquellos que se centraran exclusivamente en el dolor lumbar agudo. Se seleccionan para el análisis final, tras la lectura del texto completo, 37 artículos entre 31 ECA (un 83,78% del total), 4 protocolos de ECA (10,81%), un protocolo de derivación para Regla de Predicción Clínica (2,70%) y 1 revisión sistemática (2,70%). Se puede observar el proceso de selección en el diagrama de flujos (figura 1). El investigador principal supervisó todo el proceso y resolvió los estudios dudosos de ser incluidos.

Resultados

Expuestos en la Tabla 1 y la Figura 2.

Tabla 1. Resultados del análisis de los estudios seleccionados

Tabla 1. Resultados del análisis de los estudios seleccionados


Figura 2. Diagrama de los estudios seleccionados y los resultados obtenidos. RPC: Regla de predicción clínica. LSIQ: Lumbar Spine Instability Questionnarie

Figura 2. Diagrama de los estudios seleccionados y los resultados obtenidos. RPC: Regla de predicción clínica. LSIQ: Lumbar Spine Instability Questionnarie

Discusión

La presente revisión muestra que, a pesar de la reiterada mención de la necesidad de estratificación de pacientes para la búsqueda y hallazgo de terapias efectivas para el tratamiento del DLI(2,4,6,7), se siguen realizando investigaciones de terapias específicas para el tratamiento de un problema de naturaleza inespecífica como el dolor lumbar, lo que motiva que en la mayoría de los estudios y revisiones no se encuentra un tipo de ejercicio superior a otro en el tratamiento del DLI, o que el ejercicio sea superior a otros tratamientos(12,37,38,42). En concreto, en esta revisión, como se muestra en la tabla de resultados, sólo un 28,13% de los ECA realiza algún tipo de subclasificación más allá de descartar lumbalgias no inespecíficas. La revisión incluida en el estudio determina, a su vez, que no existen suficientes estudios de calidad para establecer conclusiones con respecto al tratamiento con ejercicios propioceptivos(30).

Se siguen ejecutando en este sentido la mayoría de los ECA a pesar de que en la literatura -tanto la revisada en la presente revisión, como en publicaciones no incluidas-, hay crecientes indicios de que tratamientos dirigidos a subgrupos específicos son más efectivos en la clínica(26,45). Aun así, el porcentaje de estudios diseñados y ejecutados en base a una subclasificación es más alto que en revisiones anteriores(8), lo que podría indicar un lento cambio de tendencia, confirmado en parte por el diseño en este sentido de los protocolos de ECA incluidos en la revisión(13,19,21).

Se incluye también en el estudio un protocolo de derivación de una regla de predicción clínica para el tratamiento con ejercicios(35), lo que invitaría aún más al estudio de tratamientos con ejercicios concretos sólo dirigidos a ese subgrupo para obtener mejor comparación entre diferentes tipos de ejercicio.

Además, también la individualización se realiza, como se ha visto en los resultados, en un bajo porcentaje de los casos (31,25% de los ECA). Dicha individualización se describe pobremente o no se describe, lo dificulta la replicabilidad de los mismos y la comparación de resultados(25), y en nuestra opinión dificultan llevar a cabo las terapias expuestas por terapeutas no expertos, alejando la investigación de la práctica clínica.

Para el subgrupo concreto de ejercicio terapéutico existe la dificultad, además, de la diversidad de ejercicios utilizados en las comparaciones en los estudios(4). Los algoritmos publicados hasta la fecha tienen una clara orientación hacia la funcionalidad, sin especificar el tipo de ejercicio(46), pero en nuestra opinión son demasiado abiertos y dificultan la ya mencionada replicabilidad y aplicabilidad por terapeutas no expertos.

Otros algoritmos actuales han demostrado ser mucho más efectivos en el dolor lumbar agudo que en el crónico o persistente(22), pero dado el alto índice de recurrencias en el DLI, se hace necesaria la creación de algoritmos más eficaces para el tratamiento más efectivo dicho proceso.

Por todo ello, desde este grupo se propone un nuevo algoritmo para el razonamiento para pacientes dirigidos a subgrupos cuyo tratamiento esté enfocado hacia el ejercicio terapéutico (figura 3). El objetivo del mismo es la funcionalidad específica de cada individuo, centrándonos en el gesto funcional provocativo de síntomas, lo que conllevaría, en nuestra opinión, a un mejor resultado del tratamiento y una mayor adherencia al mismo(10), y por ende a un tratamiento más costo-efectivo.

Dicho algoritmo está basado en la observación y presencia de síntomas y movimientos aberrantes durante la ejecución de movimientos en varios niveles sucesivos, y en cómo afecta a los síntomas la corrección de dicho movimiento. En el primer nivel estaría el gesto funcional provocativo de las actividades de la vida diaria; en el segundo nivel movimientos analíticos clásicos (flexión, extensión, inclinación lateral); en el tercer nivel test específicos de control motor, como los descritos por Luomajoki et al(47,48). Si la corrección del patrón elimina síntomas, indicaríamos como ejercicio el movimiento con la corrección. Si sólo los corrige parcialmente, bajaríamos al siguiente nivel. Por último, si en ningún caso conseguimos reproducir síntomas, se realizarían evaluaciones musculares específicas (figura 3).

Como principal limitación a este algoritmo señalamos la dificultad de aplicación en aquellos pacientes en los que, en el día de la atención, no se consigue reproducir síntomas. En estos casos proponemos la aplicación del mismo sólo teniendo en cuenta la aparición o no de patrones aberrantes de movimiento relacionados con los aquellos gestos funcionales que el paciente refiere como provocativos, pues se ha establecido vínculo entre la aparición de dichos patrones y el DLI(49).

Figura 3. Propuesta de algoritmo de tratamiento

Figura 3. Propuesta de algoritmo de tratamiento

Conclusiones

En la actualidad, un alto número de estudios sigue estudiando terapias específicas para procesos inespecíficos para el DLI, a pesar de las recomendaciones existentes en sentido contrario.

En el subgrupo concreto de pacientes que se verían beneficiados de un tratamiento basado en ejercicio terapéutico, existe una brecha entre investigación y aplicabilidad clínica, que se comenzaría a resolver con algoritmos decisorios definidos como el propuesto.

Vídeo de la Comunicación Oral

Os dejamos a continuación el vídeo con la Comunicación Oral del 2º Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento en Málaga.

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