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Esta imagen (correspondiente a este artículo) circuló por twitter hace ya unas semanas, desde varias fuentes, poniendo de manifiesto algo que muchos de nosotros ya sabemos: las imágenes radiográficas por sí solas no son significativas. En la imagen se aprecia que, incluso en los sujetos más jóvenes estudiados, los hallazgos «positivos» son tremendamente elevados, especialmente en la artropatía facetaria.
Para los pacientes, os traduzco: cada vez que os dicen que vuestro dolor lumbar es porque «tenéis artrosis», es por hallazgos como ese. En cuanto a lo que en la imagen aparece como «Disc buldge» y «Disc protusion», que como veis también son relativamente frecuentes, son las famosas «hernias discales» que también os dicen que son la causa de vuestra lumbalgia. Y sí, avispado lector: ¿por qué si es tan frecuente encontrar hallazgos de ese tipo en población sin dolor, achacan rápidamente a los mismos el dolor? Es una buena pregunta, y las posibles respuestas son múltiples.
Entre todas esas respuestas posibles, me inclino por pensar que, dado que el 85% de las lumbalgias son inespecíficas (Wadell, 2004), lo que quiere decir no son achacables a una lesión concreta en el tejido (como podría ser una fractura), es más fácil dar una causa concreta, que el paciente puede entender por estar extendida en la sociedad y porque se está «viendo», que perder tiempo (que en muchos casos no se tiene) y esfuerzo en explicar al paciente que el dolor no viene de un tejido concreto, sino que es una lumbalgia inespecífica.
Espero que, paciente lector, después de esto, entiendass que los profesionales, demos preferencia a lo que nos contáis con respecto a la imagen. La imagen diagnóstica no es relevante si los hallazgos encontrados no corresponden con la sintomatología que nos describís.
 
Con respecto al estudio del que he obtenido la imagen, es una gráfica que producen extrapolando datos de este otro (open access en este caso). Publicado en 1993, es interesante sacar algunas frases de sus conclusiones, pues parece mentira que aún haya especialistas que se basen en imágenes (traducción propia y posiblemente no rigurosa):
  • Sólo el 36% de los examinados (sujetos asintomáticos) presentaban discos normales en todos los niveles
  •  En cualquier caso, el cuadro clínico debería corresponder con la imagen obtenida en la RMN. Anormalidades en la columna lumbar observadas en una resonancia pueden carecer de significado sin son consideradas aisladamente.
  •  El término «hernia» quizás es demasiado genérico para tener relevancia clínica.
  •  Dado la alta incidencia del dolor lumbar en la población general, el descubrimiento de protuberancias o protusiones mediante resonancia magnética nuclear podría ser, frecuentemente, un hallazgo casual.

Os animo a que comentéis y me machaquéis, como siempre.

Bibliografía
1. Campbell J, Colvin L; (2013) Management of Low Back Pain. BMJ 2013; 347:f3148
2. Maureen C et al (1994) Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People Without Back Pain. N Engl J Med 1994;331:69-73

14 Comentarios

    • @manologfisio

      Buenas tardes:
      Estoy con Javier y me uno a su discurso respecto a lo que comenta Anónimo.
      La crítica del post inicial de Javier va dirigida a los sanitarios (urgenciólogos, médicos AP, fisioterapeutas) que no realizan una adecuada valoración a pesar de que la evidencia y conocimientos actuales nos dicen mucho de lo que es correcto hacer; al menos yo la interpreté así.
      No sirve de nada que nos demos golpes en el pecho en los distintos congresos que acudimos de que vamos a cambiar el mundo si luego, cuando llega el lunes, seguimos igual.

      Desde mi perspectiva como terapeuta en el ámbito público y privado, os puedo decir sin riesgo a exagerar o querer «quedar genial» que procuro atender igual a mis pacientes tanto en el Hospital como en la consulta. Eso sí, no podemos obviar que los recursos y objetivos así como los procesos difieren en ambos lugares.

      Anónimo lleva razón,todos nos equivocamos.Pero también le digo que si hay un colectivo autocrítico es el de los fisioterapeutas (hablo de aquellos con los que suelo intercambiar opiniones y conocimiento)

      Intentemos aplicar aquello que hemos considerdo mejor y desechemos lo que vemos que no funciona; la rutina te vence pero….en la voluntad de cada uno está cambiar eso.

      Y como bien dice Javier, necesitamos que la primera instancia a la que acude el paciente general (sea urgencias o atención primaria) conozca lo que podemos aportar y lo que no (como toda disciplina).
      Nos necesitamos los unos a los otros; yo derivo también a podólogos, traumatólogos y por ello no soy menos capaz.

      Hablando claro, lo que no puede ser en pleno siglo XXI es que aún se hagan diagnósticos arcaicos o confusos en urgencias ante un esguince, rotura muscular (pues creo que los urgenciólogos están formados para ver eso) o que un médico de primaria aún prescriba relajante muscular y AINES para dolor cervical agudo.
      ¿No os parece?¿Es necesario un cambio general tanto en médicos como en fisioterapeutas?

      Por lo tanto, Anónimo, no debes sentirte herido o atacado, creo que lo que se plantea es muy facilito: somos transversales y no verticales en las derivaciones; hasta que no entendamos eso hay una batalla sin fin (como en las disputas futbolísticas)

      reply
    • Anonymous

      Pienso que muchos pacientes piensan que tienen que tener algo, simplemente porque es más lógico que la explicación «funcional». Sin ningún profesional nocébico por medio. Es mi lucha cotidiana también explicar la falta de correlaccion entre resultados de imagen y clínica, motivar a los pacientes a moverse y a utilizar menos fármacos y recursos sanitarios. Y eso que soy médico. Por mi parte, si quieres publicar el comentario bien, sino pues nada. Me da vergüenza tener que decir quien soy para defender a los médicos de algunas acusaciones pueriles que se han hecho a raiz de esta imagen en redes sociales. Es para dejar twitter y hasta LinkedIn. Vaya donde vaya, aunque no seas tú, los comentarios denigrantes me persiguen, y ver que te acusan de hacer exactamente lo contrario que haces día a día es patético. Que si no exploramos y pedimos pruebas a lo tonto que no sabemos lo que significan y les hacemos daño a los pacientes contándoles que la hernia es muerte y atiborrándoles de pastillas porque nos pagan las farmaceúticas, y que por supuesto si los fisioterapeutas estuvieran en el lugar de los médicos no pedirían pruebas innecesarias porque el modelo biológico arcaico, la medicina defensiva, los conocimientos anticuados y esas cosas no les afectarán. Venga, todos somos humanos y tenemos errores,no se trata de una profesión o de otra. Esta información sobre las pruebas de imagen está en mis libros de la facultad y yo mismo se lo enseño a mis alumnos. Basta de tirar piedras a los médicos sin saber la verdad.

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      • Javier Aguilera

        Hola, Anónimo.

        En primer lugar, gracias por comentar aunque sea incumpliendo las normas que yo mismo me impuse (cosa que hago porque me ha parecido interesante, después de mucho pensarlo). No tienes que poner tu nombre real: puedes ponerte Pepito Grillo o Cocodrilo Dundee, pero algo que te identifique.

        En segundo lugar, esta entrada no es dirigida a los médicos, y verás que lo primero que pido es auotocrítica con mi colectivo, así que no entiendo por qué esa animadversión y victimismo en tu comentario.

        Y en tercer lugar, en mi experiencia sí que es cierto que a los pacientes se les manda medicación (y no porque les paguen las farmacéuticas, sino por desconocimiento o por comodidad, en mi opinión) y pruebas diagnósticas que creo que podrían evitarse, ahorrando tiempo y gasto sanitario. Y, queramos o no, como está regulada la asistencia sanitaria en España, es el profesional de la medicina quién puede prescribir esas cosas. Al igual que muchos profesionales de la fisioterapia cometen posteriormente el error de aceptar esas pruebas como una explicación (y muchos otros no las aceptan, pero cuentan otras mamarrachadas, pero no es el tema) a los problemas que el paciente tiene.
        Contestando a tu primera frase, si para el paciente «tener algo» es más fácil, nuestra tarea como profesionales sanitarios es educarlo y hacerle entender que esa es una idea errónea. Contentarnos con que es más fácil para el paciente sí que es pueril y poco maduro. Si no, lo que hacemos es «iatrogenia informativa», pues estamos haciendo un mal a nuestro paciente.

        Si quieres seguir el debate, encantado, aunque sea después de este tiempo decidiendo si publico o no el comentario. Pero por favor, publica con un nombre.

        Un saludo.

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    • FrancescoER2

      Llevo años con dolor de espalda y no consigo quitarmelo de encima…

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      • Javier Aguilera

        Como habrás leído hay muchas posibles causas para eso, y debes acudir a un profesional de tu confianza para intentar resolverlo.
        Si ese que es de tu confianza no lo resuelve, siento tener que ser duro, pero debes buscar otro que sí sea capaz de hacerlo.

        Un saludo y gracias por comentar

        reply
    • MiguelHD

      Genial entrada. Para imprimir y colocar en la sala de espera 🙂 Está claro que hace falta trabajo conjunto, de todos los profesionales sanitarios, para modificar años y años de conceptos erróneos, sesgados o que simplemente confunden más que ayudar.

      ¡Saludos! 🙂

      reply
    • @manologfisio

      Creo que tus reflexiones son compartidas por una amplia mayoría de fisioterapeutas que atendemos a este tipo de pacientes.
      El modelo médico tradicional nos ha hecho pensar que la prueba de imagen «complementaria» tiene poder absoluto para enjuiciar un diagnóstico; y digo yo:tan importante es ponerle nombre al «perro»? no será más importante cuidar a ese «perro»?

      Suceden dos cosas que perpetúan estas creencias:
      – Por un lado el paciente necesita aliviar su incertidumbre y que el profesional sanitario ponga nombre a su dolencia:esto se toma como que es algo reconocido y alivia
      – Por otra parte, el medico de familia, limitado en tiempo muchas veces y en formas «algunas» ve como salida «bautizar» al proceso y de ahí nace: lumbalgia, cervicalgia, etc.

      Planteo lo siguiente: seremos capaces los fisioterapeutas de romper con este modelo ineficaz e inconcluso y que nuestros pacientes cambien una pastilla por un ejercicio específico?
      a favor está nuestra convicción profesional y la evidencia que nos respalda; en contra el hecho de que hacer un ejercicio específico por parte de nuestro paciente es más trabajoso que la pastilla.

      Aunque lo más favorable sabeis que es? que el ejercicio no cuesta dinero y eso en tiempo de crisis es oro.

      reply
      • Javier Aguilera

        Gracias por comentar Manolo. Me gustaría matizar algunas de las cuestiones que expones.
        Dices que no es tan importante ponerle nombre a ese «perro». Pero quizás, el tema está en que Dolor Lumbar inespecífico ya es un nombre, y habrá que ponerle un apellido con la subclasificación. La dificultad radica en saber explicar a ese paciente cuál es el posible origen de ese proceso inespecífico, colocando el correspondiente apellido (alteraciones del control motor, disfunciones del movimiento, sensibilización central…).
        Y quizás aún más importante, saber identificar cuál de esas subclasificaciones superan en un momento dado nuestras capacidades como terapeutas.

        Por otro lado, el modelo ineficaz no debemos romperlo sólo los fisioterapeutas. También el resto de estamentos sanitarios. Para ello, gran parte de nuestra labor no es sólo con los pacientes, sino con otros profesionales, hablando su mismo idioma y dejándonos de historias raras dentro de nuestra profesión.

        Un saludo.

        reply
      • @manologfisio

        De acuerdo contigo Javier, la autocrítica es el primer paso hacia la evolución profesional; y si es verdad, otros profesionales deben aportar a romper el modelo tradicional pues nosotros por nuestra cuenta no somos suficientes.
        Me ha gustado mucho lo que comentas de nosotros mismos: aquello que no podamos abordar derivarlo.
        Como lo de poner EPI para todo hasta para lo que no está indicado… recetas en fisioterapia no por favor!!

        reply
    • soypacientedesamu

      En referencia al comentario de Esperanza, se dice q se tardan unos 10 años en aplicar con más o menos globalidad los avances científicos, en este caso el 1er artículo data de 1990! y después el q menciona Javi q es del 1994. Ya van 24 años y aún seguimos cayendo en el mismo error, no se si por la desidia de algunos profesionales, ya q es mucho más fácil mirar el informe y decir q tu dolor viene provocado por lo encontrado en la imágen, q tener q escuchar e indagar con el paciente.
      Antiguamente los doctores/terapeutas no tenían ni una cuarta parte de los métodos diagnósticos de hoy en día, y sin embargo, seguían descubriendo nuevos síndrome a base de escuchar al paciente y ver que se repetía cierto patrón.
      Con esto tampoco vamos a decir q aunque tenga la espalda llena de discos deshidratados, eso no es nada… debe existir un equilibrio y sobretodo educar al paciente q lo importante no es la imagen, ya que esta no va a cambiar en absoluto, si tiene un disco jodido no vuelve a estar como antes, se debe educar en dejar la imagen de lado e insistir en la funcionalidad, aumento de actividad y en consecuencia disminución de dolor.
      Es un tema q da para mil entradas y comentarios infinitos, pero quien quería algo fácil q no se hubiera metido en la rama de las ciencias de la salud.

      Felicidades por la entrada

      reply
    • Javier antolin

      Totalmente de acuerdo. Muchas veces las pruebas por imagen no se corresponde con la clínica. Hay que valorar el juego articular, buscando hipomovilidades cercanas a esa hipermovilidad y reeducar el patrón motor evitando mover esta hipermovilidad. Todo esto haciendo ejercicios estabilizadores un gran artículo Enhorabuena!

      reply
    • Esperanza

      Clara, breve y concisa. Por algo se empieza a derribar «mitos» e ideas preconcebidas que tanto daño hacen a la educación del paciente como elemento de empoderamiento para su salud.
      Buena entrada Javi.

      reply
    • Fisiotroclea

      » vengo porque me duele el brazo…» y al final «bueno la cimtura me duele de siempre pero claro si me ha dicho el medico q tengo artrosis, pues es normal que me duela»
      A mi me gustaria que algun medico comemtara tu entrada, porque yolpoco tengo que añadir.
      Genial entrada

      reply
      • Javier Aguilera

        Como sabes que me gusta ser autocrítico: no sólo tendrían que leer la entrada y ciertos estudios algunos médicos. Muchos profesionales compañeros nuestros también.

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