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thinking-cap-images-hatEs lo que tiene el mundo del 2.0. Dos bloggers escriben unas lucidas entradas y uno comienza a relacionar ideas que le encienden la bombilla. Es más que nunca inteligencia colectiva. Esas dos entradas son las escritas por @di_berti_da, titulada ¿Miedo a la caída?, y por @Javofisio, Brain-on.
En ambas se habla de la importancia que juega el cerebro en la percepción de nuestro estado de salud. En la primera, se defiende la (brillante) idea de que uno de los hándicaps a la hora de la recuperación es la instauración de nuevos patrones corporales asociados a los movimientos y posturas anormales que se adquieren durante la lesión, ya sea por protegerse del dolor o por la utilización de ortesis.
En la segunda se pone de relieve que los cambios neuronales que se producen gracias a la plasticidad neural son siempre parte esencial en la recuperación del paciente: una de las cosas que se sabe con seguridad de la terapia manual es que es neuromoduladora, y que gracias a eso funciona como técnica fisioterapéutica.
Y aquí es donde empiezo a relacionar ideas, y a lo mejor lo que expongo es algo que por la mayoría de mis compañeros más versados que yo ya es más que sabido. ¿Puede ser que la respuesta neuromoduladora que provoquemos con nuestra actuación sea a a través de cambios en el esquema corporal? Me explico: si realizamos repetidas movilizaciones (por ejemplo) de forma correcta, en la dirección en intensidad correcta, ¿no estamos introduciendo un nuevo movimiento, en este caso correcto, como sucede a la inversa en el caso de las lesiones? ¿Estaríamos provocando pequeños cambios en el esquema corporal que hiciera más eficiente el movimiento y por tanto menos lesivo?  Se me ocurre que puede ser una manera de integrar el hecho de que estamos actuando sobre la estructura con la demostrada neuromodulación que se produce con nuestra intervención.

Lo dejo en el aire, para escuchar todas vuestras opiniones y críticas. Saludos desde la calurosa Sevilla.

21 Comentarios

    • Javier Trujillo

      Hola:
      Esto de enlazar ideas al final se va a convertir en una “cadena de ideas”, lo cual es maravilloso, de momento ya hemos recorrido el país de punta a punta 😉

      Es interesante tú reflexión FisioStaCruz y los comentarios que derivan de ella, por primera vez veo que se hace referencia al papel de la red neuronal en el sistema de movimiento, sin centrarnos directamente en el dolor, sino en el movimiento y la función. Yo he manifestado en mi blog que gracias a los estudios sobre dolor estamos avanzando enormemente, pero no creo que sea el centro de nuestro universo, los pacientes con dolor vienen a vernos por qué no pueden moverse adecuadamente, su función está alterada y nuestra labor es que se muevan sin dolor, que recuperen la función y usamos estrategias de movimiento para ello. Yo creo que la alteración del movimiento, la pérdida de función es lo que produce los cambios neuroplásticos, la autopercepción errónea y los procesos evaluativos imprecisos, por supuesto todo esto influye en el dolor.

      Sé que la mayoría no está de acuerdo en esto pero yo me considero especialista en el Sistema de Movimiento, no en el dolor. Para desmitificar algo hay que conocerlo… conócelo… pero ten cuidado que te puede seducir y a lo mejor te olvidas de desmitificarlo.

      Cada cosa tiene su tempo. La movilización pasiva tiene su momento, la terapia nanual también, así como el movimiento activo y el ejercicio terapéutico. La progresión es necesaria, es por eso que yo no me planteo una diferenciación entre tocar o no tocar, todo es Brain-On. Lo que importa es que cada cosa sea aplicada cuando se debe. Aunque por regla general el movimiento activo produce más cambios neuroplásticos el momento es lo que importa, pongo un ejemplo, si un paciente no tolera el movimiento activo de la muñeca pero si la movilización pasiva, en ese momento ésta última técnica es la que tiene más influencias positivas en la red neuronal ¿no es cierto? Y esto evidentemente se puede potenciar como han indicado en comentarios previos.

      Objetivo: movimiento y función. Utilizaremos los catalizadores necesarios en cada momento (terapia manual, ejericico, educación) para lograrlo, ya sabemos que necesitamos cambios neuroplásticos, esto es inherente a toda alteración del movimiento. No es solo la técnica lo que determina los cambios en el “esquema corporal” también es el cuándo, cómo y por qué.

      No sé si me habré explicado bien, en resúmen: la estrategia es Brain-On, la técnica aislada no tanto.

      Saludos

      reply
    • FisioStacruz

      Por favor, vamos a firmar los comentarios de alguna manera, para poder tener una conversación más fluida.

      En realidad mi reflexión iba más, como dice «Anónimo» (¿ves por qué necesito que firmes?), era especular a si era una de las maneras en las que la terapia manual actúa. Estoy plenamente de acuerdo con vosotros en que es mucho mejor el movimiento activo, pero no es lo que quería plantear en la entrada (aunque me parece maravilloso generar este debate).
      Y también creo que, aparte de las excepciones que se plantean (lesiones medulares y daño cerebral), el movimiento absolutamente pasivo no existe.

      Fisioaso, espero con impaciencia tu próxima entrada.

      Un saludo y gracias a todos por comentar.

      reply
      • Fisioaso

        Por cierto, no iba una de las ponencias del Congreso de la SEFID de Enric Lluch sobre la terapia manual, su influencia en cerebro y su evidencia científica?
        Era un apunte, tan sólo decir que como nos ha cambiado aquél congreso… (algunos que persiguen la evidencia dirán a mejor, otros clásicos dirán a peor).
        Pues voy a publicarla ahora que está todo más fresco (pensaba hacerlo el lunes).

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    • Clínica de Fisioterapia Prazer

      En cuanto a terapia manual, esquemas corporales y mov.activo, un ejemplo sobresaliente es Mulligan.(@Javo tiene una muy buena entrada)
      3 series 10 reps, de movimiento activo libre de dolor, qué más puede pedir un cerebro hipervigilante con el movimiento?
      Creo firmemente que cuando tarbajamos con nuestros pacs, terapìa manual, lo que estamos haciendo son demostraciones funcionales a cerebros asustados. Quiero pensar que estas actuaciones provocan cambios en el esquema corporal y motor del paciente, lo que sería la recuperación.
      Otra cosa es saber qué tipo de mov, o a qué velocidad, posición de partida,etc. es el más adecuado, o el que más respuestas correctas genera?

      *Brain-On siempre!!!
      ** te han quedado muy bien enlazadas las ideas.

      @jorge_ze

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      • di_berti_da

        «demostraciones funcionales a cerebros asustados» ME EN-CAN-TA esa definición

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      • FisioStacruz

        Gracias Jorge! Lo que he leído del método Mulligan, y el hecho de que tenga evidencia, también me ha ayudado a llegar a la reflexión que planteo en la entrada (y a que quiera hacer el curso que organiza zerapi para el año que viene:) )
        Lo de «demostraciones funcionales a cerebros asustados» es para pintarlo en la pared de la clínica también 🙂

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    • Fisioaso

      Gonzalo se me ha anticipado en mi entrada del lunes sobre eso. Feedback, feedforward…
      No crees que con la repetición de ejecución de movimiento (selección feedbacks), se almacena en nuestra memoria cinética (feedforward) lo que generará en el futuro una respuesta anticipada a la ejecución del mismo movimiento? O lo que es lo mismo, el mejor feedback queda almacenado como feedforward y se anticipará a nuevas ejecuciones para ése movimiento?.
      Creo que en la repetición del gesto (así como su tono, su alineación y su postura) está el aprendizaje y la neuroplasticidad y la red neuronal así lo confirma, no? O voy mal encaminado? (si es así me jorobas la entrada, jejeje)
      Gracias Gonzalo por el comentario, seguimos aprendiendo!

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    • Gonzalo Lorza

      Personalmente no sé si a base de repeticiones de un movimiento analítico, aunque sea activo, somos capaces de desarrollar nuevos «paquetes neuronales». De lo que no tengo ninguna duda es que una reeducación propioceptiva bien diseñada, que se ajuste a la activitad habitual del individuo, y que lo someta a situaciones límite pero controladas, provocará cambios en los patrones motores. No tanto en cuanto al tiemppo de activación motora de los efectores, sino en cuanto a la activivación ANTICIPADA de esos mismos efectores, lo que se conoce como Feed-forward en el control motor. Se trata de que la acción cerebral sea anterior a cualquier información previa durante la ejecución del movimiento. Esa da un nivel de control altísimo. Vamos que es como si en tema de Bankia el Banco de España y nuestra clase política y financiera hubiera funcionado de verdad antes de todo este follón.
      Salud
      Gonzalo Lorza

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    • di_berti_da

      Como tengo la culpa de que hayas escrito esta entrada, voy a comentar =P

      Entiendo lo que dices, pero no puedo estar más de acuerdo en lo que dice @fisioaso: tiene que ser activo.
      Por ejemplo, movilizar pasivamente un brazo (flexión de hombro) dudo que consigas modular nada. Por eso criticamos tanto que en la rehabilitación postACV se dediquen a movilizar pasivamente.
      Otra cosa es que manualmente tú asistas un movimiento voluntario, lo corrijas, etc. (no estoy muy puesta en terapias manuales con nombre), ahí sí conseguiremos una modulación, puesto que estás repitiendo un movimiento normalizado hasta que el cuerpo virtual lo integre.

      Sigue dándole al coco y haciéndonos pensar a los demás, Javi!!

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      • Anonymous

        Estoy de acuerdo contigo pero … crees que realmente existe el movimiento pasivo? si imaginar un movimiento ya activa la red neuronal, tocar a un paciente, dirigir su atención hacia ese brazo/pierna, el ver que se puede mover, el movimiento mismo no es también una forma de integrar?
        Pienso que lo activo «voluntariamente» es siempre mejor, pero el enfoque de fisiosantacruz explicaría porqué funciona la terapia manual (e incluso un «simple» masaje). Unas prácticas no se excluyen a otras, sino que se suman …

        reply
      • di_berti_da

        El movimiento pasivo existe. Se tienen que dar ciertas condiciones que es raro ver en una clínica privada: daño cerebral con flacidez y deterioro cognitivo. Si la persona no es muy consciente de lo que le están haciendo, el movimiento será pasivo (si se hace una mala rehabilitación, como la que se ve en un post de hace unos días de @fisioaso) y ni siquiera lo habrá imaginado.

        Pero entiendo lo que quieres decir y me parece bastante lógico. Además de que aquí estamos hablando de terapia manual y en neuro no suele usarse mucho 😉
        De todas formas, tenemos que ir siempre a buscar el movimiento voluntario normalizado, creo que en eso estamos todos de acuerdo.

        PD: perdón por mi sesgo de neuro

        reply
      • Anonymous

        Exactamente, cuanto más activo «voluntariamente» y funcional mejor. Pero, sigo pensando el movimiento pasivo no existe salvo en los casos que tu mencionas (más bien diría en lesiones medulares que en lesiones centrales). Desde luego que hay distintos niveles de consciencia, pero, incluso, aún así, el pasivo no existe si hay activación neuronal central (osea, casi siempre)
        Si un paciente acude con dolor a consulta y le hacemos un tratamiento de fisioterapia clásica puede ocurrir que, tras realizar distintas maniobras, se ha desensibilizado parcialmente y con ello el dolor disminuya (independientemente de que sea el mejor abordaje o no). No será porque hemos colocado C5 que estaba en rotación derecha. Hay muchas formas de llegar al sistema nervioso central.

        Como bien diría Javo, ni hands on ni hands off. Brain on 😉

        Pd. Te entiendo con la neuro, antes del trabajo en consulta me dedicaba a la neurología. Seguro que estás de acuerdo en que son dos campos que no distan mucho el uno del otro ….

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      • FisioStacruz

        Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    • fildarin

      Yo últimamente le estoy dando vueltas a una idea loca, no se si es cierta, pero estoy en pañales en esto del dolor…

      Si el dolor crónico es (sobretodo) una apreciación errónea del cerebro, por qué no darle información correcta sobre dolor? Generando estímulos dolorosos podríamos desconectar las alarmas injustificadas? Si el cerebro percibe estos estímulos, cuando deja de recibirlos debería dejar de interpretar dolor?

      Trabajo en un gimnasio que tiene en la zona de aguas un pediluvio con fondo de piedras. A mis pacientes de «fascitis plantar» les hago caminar sobre la superficie pedregosa durante un rato y luego les hago descansar y «notar» las sensaciones que lleguen de los pies.

      Igual me equivoco, igual lo he copiado de algún lado, estoy infoxicado, creo…

      reply
    • fisioacosta

      Buenos días!

      Me gustaría añadir algo.

      Hace poco en el curo de Mosseley me hacía la misma pregunta , es decir , no será que parte de lo que hacemos en fisioterapia sea minimizar los procesos de imprecisión (deshinibición que puede provocar fallos en el esquema corporal-espacial)y por eso mejore también el paciente? y que el hecho de que se secrete dopamina u opiaceos endógenos ante movilizaciones o terapia manual sea una cuestión biológica para que ese comportamiento (el de ir al fisio y movilizarnos y darnos sobas de mil maneras…) se perpetúe en la especie? es decir , hasta que punto la mejoría en el dolor del paciente es por la química y hasta que punto por el procesamiento central…

      No sé , ultimamente ando hecho un lío con hasta que punto importa el cerebro! ^^

      Espero haber aportado algo.

      Un saludo y enhorabuena por la entrada , veo que estas cogiendo mucho ritmo!!

      reply
      • FisioStacruz

        Creo que así nos sentimos todos los que nos estamos iniciando en este mundo del dolor integrando los últimos avances.
        Me pregunto si algún día dejaremos de estar perdidos.

        reply
    • Elisa Valencia

      Claro, la idea es informar al cerebro sobre el movimiento normal, y hacerlo inicialmente pasico, luego convertirlo en un acto mecánico y voluntario (algo que hay que «pensar» para hacerlo), para volverlo automático (poderlo hacer «sin pensar») con el paso del tiempo, de las repeticiones y con el aumento de las reconexiones neuronales.

      La verdad es que estoy de acuerdo con David en su opinión de que el movimiento activo es aún más fuerte para las conexiones neuronales. Recordemos que los movimientos que se logran y se mantienen son los que el paciente llega a lograr hacer. Los movimientos pasivos son importantes, ¡claro! y nos sirven para mejorar arcos de movimiento, pero involucrar la parte activa tan pronto sea posible es importantísimo para reforzar la imagen mental del movimiento.

      Por supuesto no debemos olvidar que el «imagery» o práctica mental del movimiento (no sé como le llaman en España a esta práctica) también son favorecedores de conexiones neuronales y de movimiento. Para los que no conocen el concepto, es pedirle al paciente que imagine la realización del movimiento (aunque aún no pueda realizarlo). Con los ojos cerrados, que imagine como su brazo se levanta, gira, y llega hasta el punto que deseamos… Se le puede mostrar con el lado sano, o con el nuestro, y pedirle que repita la acción mentalmente. Está comprobado en investigaciones que al hacerlo mentalmente, las conexiones neuronales se activan aunque no haya movimiento «real». Sin embargo el cerebro sí que conecta y lo interpreta como movimiento.

      Nuestro trabajo es, en definitiva, darle al cuerpo y al cerebro información normal y correcta para que el cerebro la memorice y la interiorice para volverla automática.

      ¡Sigamos reflexionado y apoyemos la inteligencia colectiva!

      Elisa Valencia @fisiomasaje

      reply
    • Fisioaso

      Bien, sé lo que me dices, pero el esquema corporal no lo forma sólo la vía aferente e integrativa del cerebro. Yo creo, como dice Arturo, que la neurona ya empieza a dejar de ser aferente y eferente, y veo todo más como un «paquete» neuronal que va en ambas direcciones, y el esquema corporal creo que lo integra tanto aferencias como eferencias. Así que influimos, quieras o no, en ambas direcciones.
      Un ejemplo rápido, cuando trabajas la clásica propiocepción en tobillo tras esguince, precisamente aumentas las reacciones de equilibrio y enderezamiento motoras en respuesta a las aferencias tanto del suelo como del resto del cuerpo para reposicionar constantemente el cuerpo. Y cuánto más lo practiques, más estimulas la red neuronal (en ambos sentidos) y más capacidad de respuesta rápida tendrás. Y el ligamento finalmente sufrirá menos.
      Resumen: paquetes integrados en ambas direcciones.
      Molaría respaldar todo lo que decimos con un estudio (rollo ya de crack máximo)…

      reply
      • FisioStacruz

        Creo que estamos diciendo lo mismo pero de formas distintas. Yo también creo que es un sistema bidireccional, pero el objetivo de la entrada era elucubrar sobre cuál esa neuromodulación que ejercemos al realizar terapia manual, e intentaba simplificar.
        Estoy totalmente de acuerdo contigo en que deben ser paquetes integrados en ambas direcciones, pero como te digo intentaba simplificar y es posible que se me haya podido malinterpretar.
        Y totalmente de acuerdo en lo de realizar estudios, pero todos sabemos de las dificultades de la investigación en fisioterapia.
        Muchas gracias por tus comentarios!

        reply
    • Fisioaso

      Efectivamente, creo (y eso estudié) siempre y cuando la acción de movimiento sea activa, integrando no el movimiento, sino la sensación de movimiento, siempre a través de una actividad.
      Normalmente en fisioterapia en neurología tenemos tendencia a preguntar, por ejemplo, cuál era la profesión del paciente o cuales son sus hobbies, puesto que los patrones motores e integrados (cuánto más repites una acción más «fuerte» es la conexión) son movimientos memorizados y con un esquema corporal más específico que otro que tenga otra profesión o hobbie.
      Me atrevo a decir que la persona que está más activa con hobbies deportivos o trabajos no sedentarios, tendrá mejor esquema corporal y mayor número de conexiones neuronales, además de capacidad neuroplástica y menor tiempo de reacción ante nuevas situaciones.
      Qué te parecen las «deducciones»?

      reply
      • FisioStacruz

        Yo voy más por la sensación de movimiento de la que hablas, y no tanto por el movimiento activo. Mi idea es que la propia manipulación, si está hecha de manera correcta, provoca pequeños cambios en la red neuronal y por tanto en el esquema corporal. Y que esa sería uno de los mecanismos de acción de la terapia manual.
        En cuanto a lo de los hobbies, no puedo estar más de acuerdo contigo. También yo pregunto siempre en qué trabaja el paciente y cuáles son sus aficiones, no sólo para saber qué movimientos son más fáciles e importantes de integrar, sino por saber si pueden estar derivando de ahí sus lesiones.

        reply

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