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Hasta hace muy pocos meses no había escuchado nunca el término «hands off». Cosas de la motivación para investigar y el espíritu crítico que fomentaban en mi escuela cuando yo estudié la carrera. Siempre he sido muy mecanicista, pero en muchas ocasiones era consciente de que no era suficiente, que multitud de situaciones no se explicaban únicamente por un fallo «mecánico», y que otros razonamientos fallaban en su sustento científico más básico.
Fui profundizando, en la medida de mis modestas capacidades investigadoras (bueno, lo dicho acerca del espíritu crítico que nos inculcaban abarcaba una nula formación sobre cómo buscar evidencia científica), acerca de conceptos como sensibilización central, y gracias a la comunidad 2.0 conocí a los chicos de la SEFID y tuve la oportunidad de ir al congreso que organizaron en Alcalá. Aunque los conceptos comenzaron a quedarme cada vez más claros, siempre me encontraba el mismo muro: mis pacientes no aceptaban lo que intentaba inculcarles, e interpretaban que yo les decía que su dolor era inventado por ellos.
Ojalá hubiera tenido a mano la gran frase que el amigo @arturosuch publicó el otro día en twitter: Esto no significa que el dolor no sea real, sino que no se produce debido a un estímulo doloroso.
A pesar de todo ello, muchas veces había tratado a mis pacientes, especialmente en lesiones de rodilla y tobillo de larga duración, a base de ejercicios propioceptivos sin ponerles una mano encima. Utilizaba el camino correcto pero con las justificaciones equivocadas, y quizás por ello los resultados no siempre eran todo lo positivos que cabría esperar: ¿si las expectativas del paciente son importantes a la hora de que un tratamiento funcione, el hecho de que tus razonamientos no sean todo lo sólidos que debieran puede provocar que dicho tratamiento no sea 100% eficaz?
Afortunadamente, a mediados de enero apareció un paciente con un diagnóstico… bueno, sin diagnóstico realmente, porque sus manifestaciones clínicas eran tan difusas que los médicos se habían despachado con una «gonalgia», tras intervenirlo «para ver que encontramos» y extraerle una supuesta plica. Yo no podía definir su problema más que con un síndrome femoropatelar, ese cajón de sastre que tan bien explica el Dr. Pablo Codesido, pero más por asignarle una etiqueta que por otra cosa: estudiando sus signos y síntomas, sólo saqué dos cosas en claro: tenía más miedo que (como se dice por aquí) siete viejas a hacer cualquier gesto con la rodilla, y un sistema propioceptivo totalmente «muerto» debido a la inactividad.
Así que comencé un tratamiento basado en, sobre todo, ejercicios propioceptivos (no, no he utilizado nunca el plato ni la tabla) y, gracias a lo aprendido en el congreso de la SEFID, a ir realizando, en entornos controlados, aquellas actividades a las que tenía pánico, que eran prácticamente todas: tenía miedo incluso a estar sentado jugando a la videoconsola, sin poder olvidarse ni un sólo instante de la rodilla. Todo ello acompañado de explicaciones sobre qué es la sensibilización central para que entendiese el por qué del tratamiento, pues sus expectativas eran las clásicas: masajes, movilizaciones…
El balance, tras más de cuatro meses de tratamiento en los que la dificultad de los ejercicios y la complejidad de mis explicaciones fue en aumento, es muy positivo, y el paciente, tras estar tres años de baja, ha vuelto al trabajo con casi total normalidad: tan sólo necesitó un VNM de «recentraje rotuliano» los primeros días. Sabía perfectamente que no era necesario, pues había comprendido la naturaleza de su dolor, pero le hacía «sentirse mejor». Sin embargo, la experiencia en este tipo de tratamiento me deja algunas reflexiones en el aire acerca de esta revolución en cuanto al dolor crónico.
La primera es la dificultad de hacernos escuchar por nuestro paciente: no todos los pacientes están abiertos a aceptar este tipo de planteamientos, y generan respuestas del tipo «yo no me lo estoy inventando», o «¿entonces es psicológico?». Yo no sé vosotros, pero yo aún no estoy en disposición de «elegir» a mis pacientes (cuando haya inventado un sistema de tratamiento pseudocientífico revolucionario y sea rico hablamos), y si ellos no aceptan o entienden mis argumentos, es imposible llevar a efecto un tratamiento hands-off con éxito. Y, como profesional y como «empresario», mis pacientes/clientes me exigen resultados.
Otra punto a tener en cuenta es que pienso que, en casi todos los pacientes, los problemas que se nos presentan son multicausales. Por tanto, un tratamiento exclusivamente hands-off será casi siempre incompleto. La educación con respecto al dolor crónico es, como cualquier técnica, una herramienta más que tenemos para el manejo y tratamiento de la lesión, con el fin de la desaparición de la misma. Como ya se ha comentado en algún blog, no nos podemos ahora volver unos «talibanes» del cerebro olvidando la estructura. Sé que es muy tentador escuchando hablar a determinados monstruos de la fisioterapia y la neurociencia, pero integrémoslo en lo que ya sabemos, y no desechemos lo demás.
Por último, como curiosidad, decir que me ha producido un sentimiento contradictorio el trabajar «sin manos». Por un lado es muy satisfactorio lograr resultados integrando nuevos aprendizajes, sobre todo basándote en ciencia y no en palabrerías. Pero por otro lado me ha dejado la sensación de que la mayor parte del mérito es del paciente, por su saber escuchar, por abrir su mente y ser capaz de razonar que hay algo más allá de lo que la cultura nos ha enseñado.
Espero no haberos aburrido mucho con mi primera entrada, que al final se ha convertido más en una autorreflexión que en otra cosa. Espero vuestros comentarios. Bienvenidos.
PD: Quiero dar las gracias a todos los fisios 2.0 que me habéis ayudado a abrir este blog con vuestros ánimos y consejos, sobre todo a @di_berti_da, @carcasor y @fisioaso, ellos saben por qué.
Y, por supuesto, dar las gracias a mi señora que me estará viendo, y que soporta estoicamente que le dedique al internete horas que por derecho le pertenecen.

15 Comentarios

    • Estrategia Web

      Un articulo de mucha reflexión, excelente lo que escribes.

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    • JLB

      Felicidades por tu estreno! Estoy de acuerdo en que esto es una revolución, No olvidar de donde venimos pero seguir creciendo. No se tu, pero a veces me da un vértigo al pensar en todo lo que hay que seguir aprendiendo, analizando a pesar de los años… Espero que en mi cabeza haya espacio para todo!! 🙂 Un saludito @reyesneurof

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    • Fisioaso

      Bueno, lo primero enhorabuena por la valentía, el curro, el tiempo dedicado y el dar vueltas a la cabeza para escribir semejante entrada. El agradecimiento no se merece, realmente el ver plasmado tu experiencia, conocimiento adquirido, proceso de aprendizaje y compartirlo con todos (y yo aprendiendo de ello), ha merecido la pena aportarte un pequeño granito de arena.

      Referente a la entrada, me siento muy identificado en todo el proceso que has descrito (aunque el tipo de paciente cambia según mi experiencia clínica, que de momento estoy en proceso con grupo de fibromialgia), desde el conocer la comunidad 2.0 hasta el coincidir contigo en Alcalá, ése Congreso que nos cambió como profesionales y todo el paradigma mecánico en el que nos basábamos.
      Sobre «hands off», pues para mí, depende. Continuamos basándonos en la fisioterapia asistencial, controlando un buen diagnóstico (sobre dolor, sensibilización central o a veces, mecánico), objetivos, tratamiento, y replanteamiento si no funciona. Por tanto, hay que discurrir con razonamiento clínico y evidencia científica que tipo de hands hacemos según el perfil del paciente. ON y OFF son complementarios.
      Enhorabuena de nuevo por el blog, perfecto!

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    • Ele Castello

      Me encanta! Yo conocí en su día el concepto de tto «hands off» trabajando en una clínica de Toledo, pero esto me lo deja aún más claro! Aunque a veces es difícil que los pacientes lo acepten!
      Importantísima la idea de «integrar sin desechar».
      Y también soy de las que piensas que el dolor es multicausal y desde luego la causa principal casi nunca es mecánica (y menos si no hay traumatismo previo)
      Estupendo comienzo de blog!

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      • FisioStacruz

        Lo que te ha quedado claro no es el concepto hands-off, sino la intro de la intro de la intro del concepto. Cuando escuchas a señores como los que tuve la oportunidad de escuchar y conocer en Madrid, te das cuenta.

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      • Ele Castello

        Cierto, la intro de la intro, pero ya es algo. Nos queda muuuuuuuuucho por descubrir en el campo del dolor y la neurociencia (y la mente). A ponerse las pilas poco a poco, ójala tuviera más megas en mi cerebro porque con tanto que aprender (y tanto que desaprender) una no da abasto!

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    • osteobcn

      Enhorabuena por «el arranque» del Blog. Decirte que me he sentido muy identificado en varias situaciones que describes en tu entrada. Solo matizar que si se ha logrado cambiar la respuesta dolorosa del paciente, tu tiene el mérito de iniciar este proceso (y eso no es nada fácil). El tiene el mérito de haberlo logrado (tampoco es nada fácil). Así que enhorabuena a los dos

      Gracias por enlazar mi Blog (haré lo propio)

      Un saludo

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    • Rafel

      Felicidades por la entrada Javier:

      Plasmas con pocas palabras las dudas y las preocupaciones que no solo los más jovenes tienen, sino todo el colectivo de profesionales que no nos importa poner en duda lo que hacemos, por el solo hecho, de poder mejorar o hacer más fuerte el argumento que nos avala.

      Decirte que, parafraseando a Francis J.Braceland (psiquiatra)»El dolor que no se desahoga con lágrimas, puede hacer que sean otros órganos los que lloren». Entender esto, hace que, entender el hands off significa comprender una finalidad profesional, que no es otra que solucionar a partir de el conocer mejor, lo que entendemos por patologia crónica o mejor dicho, un estado de salud alterado des de un punto de vista biopsicosocial. Y aplicar a la terapia lo que ya tiene tradición en la enseñanza de prestigio, el centro es el paciente como el alumno lo es en el aprendizaje activo de un conocimiento o una habilidad.

      De todas formas y como tu muy bien dices, para no caer en la iatrogenia, deberíamos aplicar el concepto SMART a nuestros objetivos terapéuticos, de esta forma tendríamos un mayor seguro en nuestra progresión y crecimiento profesional

      Saludos cordiales

      Rafel Donat

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    • ALBA

      Felicidades por la entrada, me encanta leer vuestras experiencias con pacientes, para el día de mañana poder observar el tipo de pacientes y la manera de aplicar un tto de hands-off.
      Es genial ver como la comunidad de fisios, nos estamos enriqueciendo, cada día me da la sensación q se un poquito más.
      Muchas gracias, espero una proxima entrada
      @fisiostyle SAMUEL GIL

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    • Arturo Such

      Enhorabuena Javier, llevar un blog conlleva trabajo pero es interesante.

      La frase a la que haces referencia del twitter no es correcta (desconozco si porque la escribí mal). En todo caso cambiaría el estímulo doloroso por peligroso puesto que no hay estímulos dolorosos en sí, dado que el dolor es una respuesta en base a la información que llega del tejido, entre otras.

      Efectivamente, muchos pacientes son reacios a la terapia hands-off y la explicación del dolor. Es importante hacerlo siguiendo un modelo biologista, para que el paciente no tenga la sensación de que le estamos diciendo que se lo está inventando).

      Los pacientes que necesitan necesariamente un enfoque hands-off, sólo necesitan este tipo de enfoque. El tacto, en este caso puede volverse perjudicial al aumentar la percepción de que algo no está funcionando bien mecánicamente. Hay que explicarlo muy bien, asegurarse que se entiende y negociar con el paciente el tratamiento que va a recibir. He tenido algún paciente que pensaba tratar sólo con hands-off y después de explicarle toda la neurofisiología me pedía que le tocara el cuello para mejorar su problema «mecánico» . Sólo accedí después de que me explicara cuáles iban a ser los efectos por los que iba a ser eficaz mi tratamiento. Puesto que lo entendió perfectamente hicimos el tratamiento y fue un éxito.

      Con esto no quiero decir que sólo haya que hacer hands-off. Este enfoque sirve en según qué situaciones y no en otras. Hay que saber distinguirlas porque podemos hacer iatrogenia también con este enfoque, cuando no es el adecuado.

      Por último, comparto tu reflexión sobre el mérito del paciente en el tratamiento. La respuesta dolorosa es suya y por tanto es a él a quien corresponde gestionarla. Nosotros sólo le damos las herramientas necesarias para conseguirlo. Pero, pienso que el mérito es suyo. Siempre les digo a estos pacientes que el camino deben recorrerlos ellos, yo sólo soy su apoyo cuando lo necesiten.

      Saludos y disculpa el tostón

      reply
      • FisioStacruz

        La frase es un copia-pega de twitter, si quieres la modifico en la entrada.
        En cuanto a que sólo es necesario, en algunos casos, el hands-off, seguro que es cierto pero en mi corta experiencia no he visto ninguno. Como también cuentan nuestras propias expectativas y experiencias, ¿es posible que sean mis propias resistencias internas y mi mecanicismo instaurado quien me lo haga creer? Seguramente, pero hacer el cambio mental que supone el paso de mi anterior concepto al actual supongo que para todos es un camino tortuoso.

        Muchas gracias por opinar

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      • Arturo Such

        De nada,

        cambiar la frase o no lo dejo a tu elección, pero seguramente la habría escrito de otra manera de no ser por las prisas. Al final, el concepto es importante: nosotros, sabemos que no existen estímulos dolorosos en sí mismos, pero quizá los pacientes no lo sepan y haya que explicárselo, para ellos sí creo necesario cambiarlo.

        El cambio mental es tortuoso, desde luego, pero vale la pena. Al final redunda en beneficio del paciente.

        Saludos de nuevo

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    • lorenzofisio

      Enhorabuena por tu estreno, creo que lo has hecho «a lo grande». A seguir por este camino.
      un abrazo

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    • di_berti_da

      Creo que has plasmado muy bien la sensación que tenemos los novatos en hands-off

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    • Paco Garcia

      Lo primero felicitarte por compartir reflexiones, informacion o lo que propongas desde tu blog. A mi como estudiante, las fisioterapia 2.0 me permite conocer como trabajais los ya colegiados, saber que es lo que os sirve mas o menos en la practica clinica, lo que ofrece el punto de vista de la investigacion y el conocimiento colectivo.
      Al concepto «hands-off» le voy a añadir que cuando hablemos con nuestro paciente, al que ya hemos recuperado, y le hagamos recomendaciones…estaremos haciendo prevencion primaria (para que no vuelva a tener problemas de salud) para mi eso tambien es «sin manos» y es de profesional sanitario. Esta claro que a nuestra profesion la define el uso de las manos…pero somos los sanitarios mas privilegiados por cuanto tiempo pasamos con el paciente/cliente, y aunque no somos psicologos debemos manejarnos con «mano izquierda» (no es un juego de palabras eso de las manos :P)
      Como fisioterapeuta con experiencia seguiras disfrutando de la terapia manual, pero con el congreso de SEFID hemos aprendido todos mucho sobre el dolor y nuestro enfoque ahora sera mucho mas claro, espero que tus pacientes tambien lo llegan a ver.
      Un saludo

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