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Aprovechando estos días de ligero asueto que hemos tenido en mi tierra por fiesta regional (aprovecho para invitaros a que escuchéis esta maravilla de interpretación de nuestro himno), me he leído dos revisiones sistemáticas recientes acerca de intervenciones terapéuticas para el dolor lumbar.

Podríamos decir que lo que me ha llamado la atención ha sido precisamente que nada me ha llamado la atención. Y me explico: sigue sin haber diferencias entre diferentes tipos de ejercicios, y mínimas diferencias entre el ejercicio y otro tipo de tratamientos para el dolor lumbar. Pero claro, se siguen encontrando las mismas deficiencias que en anteriores revisiones e investigaciones realizadas acerca del dolor lumbar.

Sin embargo, aun así, hay cosas que creo que merece la pena destacar, y voy a intentar exponerlas en unas pocas líneas, como siempre pretendo para que sean lecturas amenas y digeribles.

En primer lugar, de nuevo uno de las limitaciones en ambos estudios para determinar la evidencia es la falta de ensayos con calidad suficientes. Como soy novel en investigación, aquí dejo caer la pregunta: ¿son los estándares de calidad demasiado altos, o bien los predatory journals que comentaba Chad Cook hace unas semanas están haciendo más daño del que pensamos?

En segundo lugar, hay una clave importante: es difícil encontrar diferencias significativas a largo plazo (más de seis meses), en comparativas en ningún tratamiento. Esto es debido, posiblemente, a que “para el dolor lumbar agudo, la mayoría de los pacientes mejorará con o sin terapia”. ¿Esto quiere decir que no tenemos nada que hablar en pacientes con dolor lumbar agudo? La respuesta es rotunda: no quiere decir eso. Pero no vendamos milagros, ni digamos que la recuperación es exclusivamente por lo que hicimos. Nuestro trabajo, en muchos casos, no es hacer que el paciente cure antes, sino que ese tiempo sea menos jodido que con el curso natural de la enfermedad. Otra explicación es que, a largo plazo, en términos generales todos los tratamientos (excepto la cirugía) tiene un efecto “pequeño”, incluidos los de Fisioterapia. Y esto es fácil de entender, y para ello parafrasearé de nuevo a Chad Cook: del mismo modo que si tomo un ibuprofeno hoy, nadie espera que dentro de seis meses no me duela la cabeza, no debo esperar que por solucionar con fisioterapia un dolor lumbar hoy no me vaya a doler dentro de seis meses de nuevo.

Nota del autor: claro que en esto último cabrían muchos debates acerca de la efectividad de una prevención en forma de ejercicio y recuperación de patrones motores. Pero ese es otro debate, para otra entrada si algún día tengo tiempo.

Un dato importante que me llama la atención es la superioridad de cualquier tratamiento multidisciplinar con respecto a tratamientos únicos, tanto los referidos a tratamiento médico como a fisioterapia. Esto es así tanto en dolor lumbar crónico como en dolor lumbar subagudo, y viene a reforzar el hecho de que el dolor lumbar es proceso multifactorial y que hay que abordar, en muchísimos casos, en toda la esfera biopsicosocial. Esto explica también la eficacia que se determina en los tratamientos basados en terapia cognitivo-conductual e incluso mindfulness, o que la inclusión de ejercicio como el yoga tenga cierta evidencia de aportar algo a la mejoría en discapacidad y/o dolor: ejercicio general sumado a otros tratamientos siempre ayuda.

Con respecto a la terapia manual, en algunos estudios, tanto en dolor agudo como en crónico tiene mayores efectos a corto plazo que otro tipo de tratamientos y es al menos igual de efectivo, pero no hay diferencias, como mencionamos más arriba, a medio y largo plazo. Para mí, especulando sobre la base teórica existente, esto puede ser debido, en primer lugar, a las expectativas que el paciente puede/suele traer con respecto a que el “masaje les ayudará”; y en segundo lugar porque la terapia manual producirá en muchos casos, sobre una zona que tiene la musculatura con el tono alterado, un efecto relajante que tendrá los consecuentes efectos neurofisiológicos que mejoren la percepción del dolor.

Como último aspecto a destacar es la evidencia existente respecto a la acupuntura, que resulta ser ligeramente mejor con respecto a la acupuntura placebo o no acupuntura. Estos resultados se producen siempre cuando miden justo después de la intervención, y no existen ni a medio ni largo plazo. Según dice una de las revisiones esto puede ser debido a (traducción libre) que “…algunos de los efectos observados pueden deberse a efectos relacionados con el pinchazo […] y otros efectos relacionados con la administración (como la atención o el efecto placebo)”, atendiendo a que los resultados parecen ser iguales independientemente de dónde se pinche.

Tras todo esto, resumiendo, yo saco las siguientes conclusiones:
– En investigación se siguen investigando terapias específicas para un proceso inespecífico como es el dolor lumbar. Si queremos encontrar verdaderas diferencias entre unos tratamientos y otros, hay que subclasificar y dirigir dichos tratamientos a grupos específicos con unas determinadas características. Mientras no se haga así, seguiremos encontrando ese “no hay diferencias significativas”, por ejemplo, entre terapia manual y ejercicios a medio y largo plazo.
– No podemos despreciar ni dejar de lado, como a veces parece ser tendencia leyendo en redes últimamente, la terapia manual como tratamiento en el dolor lumbar. Pero tampoco podemos quedarnos en eso: para mí, para conseguir un verdadero éxito terapéutico y conseguir que el paciente tenga el grado de control que es preciso sobre su propia salud, SIEMPRE deberá acompañarse de ejercicio terapéutico, y a veces será terapia única.
– Dado que cualquier ejercicio va a mejorar, aunque sea un ejercicio general, no podemos olvidar que es posible que tengamos que introducir cambios en el estilo de vida de los pacientes.
– Por último: no vendamos motos. No somos dioses y, en general, el dolor lumbar se recupera de forma espontánea. Hacer ese proceso más llevadero y reducir la posibilidad de recurrencia es nuestra tarea.

Bibliografía:
1. Chou et al. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2017; 166:xxx-xxx
2. Gomes-Neto et al. Stabilization exercises compared to general exercises for teh management of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport (2017) 136-142

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